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2015年乐清市城乡居民医保新政策

文章来源:乐清市人力资源和社会保障局 发布日期:2015-3-25 浏览次数:2904
 
    一、医疗费用补偿政策

    参保人员符合城乡居民医保规定支付范围的住院医疗费用(含特殊病种门诊医疗费用,下同)按照不同医疗机构设基金起付标准:三级及相应医疗机构700元,二级及以下医疗机构400元,基层社区服务中心为300,乐清市外医疗机构为1000,一个医保年度内设一次住院起付标准。参保人员医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的,按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。

    (一)住院费用补偿。乐清市基层社区卫生服务中心政策范围内按85%补偿:二级及以下其他定点医疗机构政策范围内按75%补偿;三级定点医疗机构政策范围内按70%补偿;温州市内省级、市级医疗机构政策范围内按50%补偿其他乐清市外定点医疗机构政策范围内按45%补偿。参保人员需在温州以外定点医疗机构就医的,除危及患者需要采取紧急措施,以及手术病人复诊、急诊和特殊情况外,就医之前必须在医保经办机构办理转诊转院手续或异地安置手续,未按规定办理的,政策范围内费用按40%补偿,每人每年最高支付限额为100000元。

    儿童白血病和儿童先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。宫颈癌,乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、1型糖尿病、苯丙酮尿症、尿道下裂等二十中疾病(以下简称重大疾病)在指定医疗机构住院报销比例在相应比例的基础上提高8个百分点。指定医疗机构为浙江省卫生厅浙卫发【2013】公布的医疗机构,就诊时可咨询镇街城乡居民医保办公室。

    (二)特殊病种门诊补偿。特殊病种门诊范围:恶性肿瘤的治疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病(含精神分裂症、重症情感性精神障碍等)药物维持治疗、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、再生障碍性贫血、尿毒症、儿童孤独症、失代偿期肝硬化、艾滋病机会感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)等病种。

    特殊病种住院补偿。在乐清市外三级公立医院产生的特殊病种住院医疗费用,其手工报销比例在相应的报销比例基础上提高8个百分点(特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受),报销时需提供三级公立医院等级证明。

    特殊病种门诊补偿。特殊病种门诊报销须出具市医保中心核准特殊病种门诊登记证明,所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致,其在二级及以上医疗机构发生的医疗费用按以上住院补偿标准再提高8个百分点,(特殊病种与重大疾病交叉的不重复享受),每人每年最高支付限额30000元。

    (三)普通门诊补偿。参加本年度城乡居民医保的人员到社区卫生服务中心(或中心卫生院)普通门诊实行即时刷卡,补偿比例为50%,每人每次最高补偿50元,每人每年最高支付限额600元。(普通门诊补偿限即时刷卡)。

    二、补偿范围

    我市城乡居民医保用药范围依照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)执行,住院床位费限额35元/日(市内公立医院综合改革的医院最高床位费限额50元/日),其他诊疗项目、诊疗设备及医用材料依照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

    三、生育、流产如何补偿?

    不符合生育保险待遇支付条件的参保产妇,因生育产生的医疗费用按照顺产1000元、剖腹产2000元的标准实行定额包干(此项费用不设起付线)。生育期间因其他疾病产生的医疗费用,按住院标注规定报销。报销时需提供参保人员身份证明、结婚证、准生证、医院提供的费用总清单、出院小结、发票原件。引产、流产、保胎不予报销

    四、 城乡居民医保和商业保险重复参加如何结报?

    已参加职工基本医疗保险不得再享受城乡居民医保补偿;参加商业保险的参保人员凭医药费票据原件等在医保中心报销,在携带复印件加盖医保中心印章到商业保险公司补偿。

 
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